Apgrūtinātas defekācijas sindroms (ODS) un iegurņa pamatne

Par saslimšanu

Cēloņi iedalās funkcionālos (muskuļi nespēj pareizi atslābt) un anatomiskos — rektocēle (taisnās zarnas izspiedums maksts virzienā), zarnas iekšēja ielocīšanās (invaginācija) vai iegurņa orgānu noslīdējums. No cēloņa ir atkarīga ārstēšana, tāpēc izmeklēšana ir izšķiroša.

Ārstēšana

• Konservatīvā bāze — vienmēr vispirmsŠķiedrvielas, pietiekams šķidrums, izkārnījumu regulācija, tualetes paradumu korekcija.
• Iegurņa pamatnes fizioterapija (biofeedback)Funkcionālu traucējumu gadījumā — efektīvākā metode; ievērojama daļa pacientu uzlabojas bez operācijas.
• Ķirurģiska korekcijaTikai anatomisku cēloņu gadījumā — rektocēles plastika vai laparoskopiskā rektopeksija, ja ODS pamatā ir zarnas ielocīšanās vai prolapss.

Kā notiek operācija

Ja nepieciešama operācija, tās veidu nosaka defekogrāfijas atrade. Anatomiskas korekcijas veicu laparoskopiski; lēmumu vienmēr pieņemam kopā, godīgi izrunājot gaidas — operācija koriģē anatomiju, bet ne vienmēr pilnībā visus simptomus.

Kāpēc caurejas līdzekļi bieži nepalīdz

Caurejas līdzekļi paātrina satura virzību pa zarnu, bet ODS problēma ir pēdējais posms — pati iztukšošanās mehānika. Ja zarna ielokās vai rektocēle "uzkrāj" saturu, līdzekļi izkārnījumus tikai sašķidrina, un nepilnīgas iztukšošanās sajūta bieži kļūst vēl izteiktāka. Tāpēc pareizā secība ir pretēja: vispirms ar defekogrāfiju saprast mehānismu, tikai tad mērķtiecīgi ārstēt.

Kam ODS attīstās biežāk

Visbiežāk sievietēm pēc dzemdībām un menopauzē — iegurņa pamatnes atbalsta audi ir novājināti; risku palielina arī iepriekšējas iegurņa operācijas (piemēram, dzemdes izņemšana), ilgstoša spiešanās un hronisks klepus. Vīriešiem ODS sastopams retāk, bet arī pilnīgi reāli. Svarīgi: tā nav "novecošanas norma", ar kuru jāsamierinās — tā ir izmeklējama un ārstējama problēma.

Aizcietējums nav viens — trīs mehānismi un to biežums

Hronisku aizcietējumu iedala pēc tā, kur slēpjas cēlonis — un tieši no tā ir atkarīga ārstēšana. Lielos pētījumos sadalījums ir aptuveni šāds:

• Normāls tranzīts (~60%) — zarna virza saturu normāli, problēma ir funkcionāla vai saistīta ar jutību; visbiežākais veids, un operācija nav vajadzīga.
• Izejas (defekācijas) traucējumi (~25%) — saturs sasniedz taisno zarnu, bet iztukšošanās ir apgrūtināta. Tieši šis ir ODS.
• Lēnais tranzīts (~13%) — pati resnā zarna virza saturu pārāk lēni.
• Abu mehānismu kombinācija (~3%).

Lēnā tranzīta ietvaros vēl izšķir, kurā zarnas daļā saturs aizkavējas: pārsvarā kreisajā pusē vai difūzi visā zarnā. Vissmagākā, bet retā forma ir kolona inerce — zarna praktiski nereaģē ne uz ēdienu, ne uz caurejas līdzekļiem, un marķieri paliek jau labajā (augšupejošajā) daļā. Lēnais tranzīts biežāk skar sievietes.

Kāda operācija kuram mehānismam — un kad tā nav vajadzīga

Operācija ir pēdējais solis un tikai tad, kad godīgi izmēģināta konservatīvā ārstēšana (parasti vismaz 6 mēnešus). Metodi nosaka mehānisms:

• Normāls tranzīts un funkcionāli izejas traucējumi (dissinerģija) — operāciju neveic; galvenā metode ir iegurņa pamatnes fizioterapija (biofeedback).
• ODS ar anatomisku cēloni (liela rektocēle, taisnās zarnas invaginācija vai prolapss) — izolētai rektocēlei vai fokālai invaginācijai der STARR; kompleksa prolapsa vai sfinktera vājuma gadījumā priekšroku dod laparoskopiskai ventrālai rektopeksijai (noturīgāki rezultāti, recidīvi <10% pret ~40% STARR gadījumā 10 gados).
• Lēnais tranzīts / kolona inerce, kas nepakļaujas medikamentiem un kur izejas traucējumi ir izslēgti — retos, atlasītos gadījumos subtotāla vai totāla kolektomija ar ileorektālu anastomozi. Tā efektīvi atjauno vēdera izeju (apmierinātība ~80%), bet ir nopietna operācija ar caurejas un nesaturēšanas risku, tāpēc lēmumu pieņem īpaši rūpīgi.

Tieši tāpēc pareizajai diagnozei — tranzīta tests + defekogrāfija + anorektālā manometrija — ir izšķiroša nozīme: tā pasargā pacientu no operācijas, kas konkrētajam mehānismam nepalīdzēs.

Atveseļošanās

• Pēc laparoskopiskas korekcijas — stacionārā 1–2 dienas
• Izkārnījumu mīkstinātāji 4–6 nedēļas
• Fizioterapijas turpināšana pēc plāna

Biežāk uzdotie jautājumi

• Vai ODS nozīmē, ka būs vajadzīga operācija?Nē. Lielākā daļa pacientu uzlabojas ar konservatīvo ārstēšanu un iegurņa pamatnes fizioterapiju. Operāciju apsveram tikai tad, ja ir pierādīts anatomisks cēlonis un konservatīvās iespējas ir izsmeltas.
• Ar ko ODS atšķiras no parasta aizcietējuma?Parasta aizcietējuma gadījumā saturs pa zarnu virzās lēni. ODS gadījumā tas nonāk līdz taisnajai zarnai normāli, bet pati iztukšošanās ir traucēta. Šos divus mehānismus atšķir tranzīta laika tests un defekogrāfija — un ārstēšana tiem ir pilnīgi atšķirīga.
• Vai defekogrāfija ir sāpīga?Nē — tā ir neierasta, bet nesāpīga procedūra, kas ilgst apmēram 15–30 minūtes. MR defekogrāfija turklāt notiek bez apstarojuma. Tas ir vienīgais izmeklējums, kas parāda, kas tieši notiek iztukšošanās brīdī.
• Vai rektocēle vienmēr jāoperē?Nē. Neliela rektocēle ir bieža atrade arī cilvēkiem bez sūdzībām. Operē tikai lielas, simptomātiskas rektocēles, ja defekogrāfija pierāda, ka tieši tās traucē iztukšošanos — un arī tad pēc konservatīvās ārstēšanas mēģinājuma.
• Ar ko kolona inerce atšķiras no ODS?Kolona inerce ir lēnā tranzīta smaga forma — problēma ir pašā zarnā, kas nevirza saturu uz priekšu (aizture jau labajā pusē). ODS turpretī ir izejas traucējums: saturs sasniedz taisno zarnu, bet neiztukšojas. Tos atšķir tranzīta tests, un ārstēšana ir pilnīgi atšķirīga — inercei retos gadījumos var būt vajadzīga kolektomija, ODS — fizioterapija vai rektopeksija.