Grēmas katru dienu: kad zāles vairs nelīdz un ko darīt

Grēmas laiku pa laikam izjūt gandrīz katrs. Bet, ja tās kļuvušas par ikdienu un kuņģa skābi mazinošās zāles — par pastāvīgu nepieciešamību, ir pamats meklēt cēloni, nevis tikai slāpēt sekas. Skaidro ķirurgs Dr. Sergejs Šapovalovs, balstoties uz jaunākajām starptautiskajām klīniskajām vadlīnijām un pētījumiem.

Cik izplatīta ir problēma

Gastroezofageālā refluksa slimība (GERS) — skābes atvilnis no kuņģa barības vadā — skar aptuveni katru piekto līdz septīto pieaugušo: metaanalīzē ar gandrīz pusmiljonu dalībnieku tās izplatība Eiropā ir 14%^[1] un attīstītajās valstīs sasniedz aptuveni 20%^[2]. Amerikāņu aptaujā ar 71 812 dalībniekiem atviļņa simptomus pēdējās nedēļas laikā atzīmēja gandrīz katrs trešais^[3].

Ko zāles spēj — un ko nespēj

Protonu sūkņa inhibitori (PSI — omeprazols, pantoprazols u. c.) ir pamatoti pirmās izvēles līdzekļi: tie mazina iekaisumu, dziedē barības vada gļotādu un pilnībā novērš simptomus 70–80% pacientu ar erozīvu ezofagītu^[4]. Turklāt lielākais drošības pētījums COMPASS (17 598 dalībnieki, 3 gadi) neapstiprināja izplatītās bažas par kaulu lūzumiem, nieru slimībām vai demenci^[5] — tās ir drošas zāles.

Taču zālēm ir būtisks ierobežojums: PSI samazina skābes daudzumu, bet neatjauno bojāto antirefluksa barjeru. Ja atviļņa mehāniskais cēlonis ir hiatālā trūce jeb diafragmas barības vada atveres trūce (kuņģa daļas izvirzīšanās krūšu kurvī caur diafragmas atveri), kuņģa saturs turpina nonākt barības vadā arī zāļu lietošanas laikā — tikai mazāk skābs^[4,6]. Tāpēc statistika ir šāda:

Kāpēc pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas kļūst sliktāk

Daudzi pacienti ir mēģinājuši pārtraukt PSI lietošanu — un grēmas atgriežas ar uzviju jau pirmajā nedēļā. Tam ir zinātnisks izskaidrojums: pēc ilgstošas skābes nomākšanas kuņģis to pārejoši ražo pastiprināti — tas ir t. s. atsitiena efekts (rebound hipersekrēcija). Klasiskā pētījumā pilnīgi veseli cilvēki 8 nedēļas lietoja PSI un pēc tam saņēma placebo: ar skābi saistīti simptomi radās 44% dalībnieku — placebo grupā tikai 15%^[7]. Šo efektu bieži kļūdaini uzskata par slimības recidīvu, un tas liek atsākt zāļu lietošanu — apburtais loks noslēdzas^[8].

5 pazīmes, ka ir laiks meklēt cēloni

• PSI lietojat ilgāk par gadu, un katrs mēģinājums pārtraukt to lietošanu beidzas ar grēmu atgriešanos
• Standarta deva vairs nedod pilnu efektu — pēc vadlīnijām atbilde uzskatāma par nepietiekamu, ja 4–8 nedēļu pareiza lietošana nedod rezultātu^[9]
• Grēmas naktī — mostaties no dedzinošas sajūtas vai rūgtas garšas mutē
• Atvilnis arī noliecoties vai pēc nelielas maltītes
• Aizsmakums, rīta klepus vai kamola sajūta kaklā — līdz pat 75% pacientu ar šādām izpausmēm ārpus barības vada tipisku grēmu nav vispār^[10]

Kā atrod cēloni

Amerikas gastroenterologu kolēģijas (ACG) vadlīnijas iesaka: ja simptomi ir tipiski un nav brīdinājuma pazīmju, vispirms — 8 nedēļu PSI kurss; ja tas nepalīdz vai grēmas atgriežas, nepieciešama gastroskopija^[4]. Tā parāda barības vada gļotādas stāvokli un trūces esamību; neskaidros gadījumos papildus veic pH-metriju — diennakts skābuma mērīšanu barības vadā. Mūsdienu Lionas konsensa 2.0 kritēriji ļauj diagnozi apstiprināt vai droši izslēgt^[11].

Ja cēlonis ir trūce — to var novērst

Laparoskopiskā fundoplikācija — operācija caur dažiem nelieliem iegriezumiem — atjauno antirefluksa barjeru: ķirurgs novieto kuņģi atpakaļ vēdera dobumā, sašuj diafragmas atveri un izveido ap barības vadu manšeti. Atšķirībā no zālēm operācija aptur ne tikai skābes atvilni, bet arī atvilni kopumā^[4]. Amerikas ķirurgu asociācijas SAGES vadlīnijas iesaka operāciju apsvērt tieši tad, ja GERS kļuvusi hroniska vai slikti padodas ārstēšanai ar zālēm^[6]. Randomizētu pētījumu dati: 5 gadus pēc operācijas grēmas ir tikai 8% pacientu (salīdzinājumā ar 16% zāļu terapijas grupā), regurgitācija jeb kuņģa satura atplūšana mutē — 2% pret 13%^[12]. Turklāt vairāk nekā puse operēto zāles vairs nelieto vispār^[13]. Par blaknēm: pirmajos mēnešos iespējams pārejošs diskomforts rijot un vēdera uzpūšanās^[12]; to pārrunājam konsultācijā jau iepriekš. Vairāk — lapā par hiatālo trūci un operāciju.

Biežākie jautājumi

• Vai ilgstoša PSI lietošana ir bīstama? Lielākais randomizētais drošības pētījums (17 598 cilvēki, 3 gadi) nopietnus riskus neapstiprināja^[5]. Problēma nav zāļu kaitīgums — problēma ir tā, ka gadiem tiek ārstētas sekas, bet mehāniskais cēlonis paliek neārstēts.
• Vai grēmas vienmēr nozīmē trūci? Nē. Bet ilgstošas grēmas, kas slikti padodas medikamentozai ārstēšanai, ir nopietns iemesls trūci izslēgt vai apstiprināt — parasti pietiek ar vienu izmeklējumu.
• Ar ko sākt? Ar konsultāciju. Izvērtēšu jūsu simptomus, līdzšinējo ārstēšanu un jau veikto izmeklējumu rezultātus, nepieciešamības gadījumā nosūtīšu uz gastroskopiju — un lēmumu pieņemsim kopā, balstoties uz pierādījumiem. Pieraksts: +371 2330 4440 vai piearsta.lv.

Literatūra

1. Nirwan JS et al. Global prevalence and risk factors of GORD: systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2020. (102 pētījumi, 469 899 dalībnieki) PubMed
2. Maret-Ouda J et al. Gastroesophageal Reflux Disease: A Review. JAMA. 2020;324(24):2536–2547. PubMed
3. Delshad SD et al. Prevalence of GERD and proton pump inhibitor-refractory symptoms. Gastroenterology. 2020;158(5). (N=71 812) PubMed
4. Katz PO et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of GERD. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27–56. PubMed
5. Moayyedi P et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large randomized trial (COMPASS). Gastroenterology. 2019;157(3). PubMed
6. Slater BJ et al. SAGES guidelines for the surgical treatment of GERD. Surg Endosc. 2021;35:4903–4917. PubMed
7. Reimer C et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal. Gastroenterology. 2009;137(1):80–87. PubMed
8. Namikawa K, Björnsson ES. Rebound acid hypersecretion after withdrawal of long-term PPI therapy. Int J Mol Sci. 2024;25(10). PubMed
9. Patel A, Yadlapati R. Diagnosis and Management of Refractory GERD. Gastroenterol Hepatol (NY). 2021;17(7). PubMed
10. Hránková V et al. Chronic cough and laryngopharyngeal reflux: narrative review. Front Med. 2024. PubMed
11. Gyawali CP et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361–371. PubMed
12. Galmiche JP et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole for chronic GERD: the LOTUS randomized trial, 5-year results. JAMA. 2011;305(19):1969–1977. PubMed
13. Grant AM et al. Clinical and economic evaluation of laparoscopic surgery vs medical management for GORD: 5-year follow-up (REFLUX trial). BMJ. 2013;346:f1908. PubMed

Изжога каждый день: когда таблетки больше не помогают и что делать

Изжогу время от времени испытывает почти каждый. Но если она стала ежедневной, а кислотоснижающие таблетки — постоянной необходимостью, есть основания искать причину, а не глушить следствие. Объясняет хирург Сергей Шаповалов — по свежим международным клиническим рекомендациям (гайдлайнам) и исследованиям.

Насколько это распространено

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заброс кислого содержимого желудка в пищевод — затрагивает примерно каждого пятого–седьмого взрослого: в метаанализе почти на полмиллиона участников её распространённость в Европе — 14%^[1], в развитых странах — до 20%^[2]. В американском опросе 71 812 человек симптомы рефлюкса за последнюю неделю отметил почти каждый третий^[3].

Что таблетки могут — и чего не могут

Ингибиторы протонной помпы (ИПП — омепразол, пантопразол и другие) — обоснованный первый выбор: они снимают воспаление, заживляют слизистую пищевода и полностью убирают симптомы у 70–80% пациентов с эрозивным эзофагитом^[4]. Крупнейшее исследование безопасности COMPASS (17 598 человек, 3 года) не подтвердило распространённых страхов насчёт переломов, болезней почек и деменции^[5] — это безопасные препараты.

Но у таблеток есть принципиальное ограничение: ИПП уменьшают кислоту, однако не восстанавливают повреждённый антирефлюксный барьер. Если механическая причина заброса — хиатальная грыжа (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: часть желудка смещается в грудную клетку), содержимое желудка продолжает попадать в пищевод и во время приёма лекарств — просто оно менее кислое^[4,6]. Отсюда статистика:

Почему после отмены таблеток становится хуже

Многие пробовали отменить ИПП — и изжога возвращалась с удвоенной силой уже в первую неделю. Этому есть научное объяснение: после длительного подавления кислоты желудок временно вырабатывает её избыточно — это эффект рикошета (rebound). В классическом эксперименте после 8-недельного курса ИПП симптомы, связанные с кислотой, появились у 44% полностью здоровых добровольцев — против 15% в группе, всё время получавшей плацебо^[7]. Этот эффект часто принимают за рецидив болезни и возвращаются к таблеткам — порочный круг замыкается^[8].

5 признаков, что пора искать причину

• Принимаете ИПП дольше года, и каждая попытка бросить заканчивается возвращением изжоги
• Стандартная доза больше не даёт полного эффекта — по гайдлайнам ответ считается недостаточным, если 4–8 недель правильного приёма не дали результата^[9]
• Ночная изжога — просыпаетесь от жжения или горечи во рту
• Заброс при наклонах и после небольшого приёма пищи
• Осиплость, утренний кашель, ком в горле — до 75% пациентов с такими «внепищеводными» проявлениями вовсе не испытывают типичной изжоги^[10]

Как находят причину

Гайдлайн Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) рекомендует: при типичных симптомах без тревожных признаков — сначала 8-недельный курс ИПП; если курс не помог или изжога вернулась — гастроскопия^[4]. Она показывает состояние слизистой и наличие грыжи; в неясных случаях дополнительно проводят pH-метрию — суточное измерение кислотности в пищеводе. Современные международные Лионские критерии позволяют диагноз подтвердить или надёжно исключить^[11].

Если причина — грыжа, её можно устранить

Лапароскопическая фундопликация — операция через несколько небольших проколов — восстанавливает антирефлюксный барьер: хирург вправляет грыжу, ушивает отверстие диафрагмы и формирует вокруг пищевода манжету. В отличие от лекарств операция останавливает весь заброс, а не только кислоту^[4]. Гайдлайны хирургической ассоциации SAGES рекомендуют обсуждать операцию именно тогда, когда болезнь стала хронической или плохо отвечает на препараты^[6]. Данные рандомизированных исследований: через 5 лет после операции изжога сохраняется лишь у 8% против 16% на таблетках, заброс — у 2% против 13%^[12]. А больше половины оперированных вообще не принимают лекарств^[13]. О побочных эффектах: в первые месяцы возможны временный дискомфорт при глотании и вздутие^[12]; это мы обсуждаем на консультации заранее. Подробнее — на странице о хиатальной грыже.

Частые вопросы

• Опасен ли длительный приём ИПП? Крупнейшее рандомизированное исследование безопасности (17 598 человек, 3 года) серьёзных рисков не подтвердило^[5]. Проблема не во вреде лекарств, а в том, что они годами лечат следствие, а механическая причина остаётся нетронутой.
• Всегда ли изжога — грыжа? Нет. Но длительная, плохо отвечающая на таблетки изжога — веский повод грыжу исключить или подтвердить: обычно хватает одного обследования.
• С чего начать? С консультации. Оценю симптомы, лечение и результаты уже пройденных обследований, при необходимости направлю на гастроскопию — и решение примем вместе, на основе доказательств. Запись: +371 2330 4440 или piearsta.lv.

Daily heartburn: when the tablets stop working — and what to do

Almost everyone experiences heartburn from time to time. But when it becomes a daily occurrence and acid-reducing tablets a permanent necessity, it is time to look for the cause rather than merely suppressing the consequences. Surgeon Dr. Sergejs Šapovalovs explains, drawing on the latest international clinical guidelines and research.

How common is the problem

Gastro-oesophageal reflux disease (GERD) — the backflow of acidic stomach contents into the oesophagus — affects roughly one in five to seven adults: a meta-analysis of almost half a million participants found a prevalence of 14% in Europe^[1], reaching about 20% in high-income countries^[2]. In an American survey of 71,812 people, nearly one in three reported reflux symptoms within the past week^[3].

What the tablets can do — and what they cannot

Proton pump inhibitors (PPIs — omeprazole, pantoprazole and others) are a well-founded first choice: they reduce inflammation, heal the oesophageal lining and completely relieve symptoms in 70–80% of patients with erosive oesophagitis^[4]. Moreover, the largest safety trial, COMPASS (17,598 participants, 3 years), did not confirm the widespread fears about fractures, kidney disease or dementia^[5] — these are safe medicines.

Yet the tablets have a fundamental limitation: PPIs reduce the amount of acid but do not restore the damaged anti-reflux barrier. If the mechanical cause of reflux is a hiatal hernia (part of the stomach sliding into the chest through the opening in the diaphragm), stomach contents keep entering the oesophagus even during treatment — just less acidic^[4,6]. Hence the statistics:

Why things get worse after stopping the tablets

Many patients have tried stopping PPIs — only for the heartburn to return with a vengeance within the first week. There is a scientific explanation: after prolonged acid suppression the stomach temporarily overproduces acid — the rebound effect. In a classic experiment, acid-related symptoms appeared in 44% of completely healthy volunteers after an 8-week PPI course, compared with 15% in the group that had received placebo throughout^[7]. This effect is often mistaken for a relapse of the disease, prompting a return to the tablets — and the vicious circle closes^[8].

5 signs it is time to look for the cause

• You have taken PPIs for over a year, and every attempt to stop ends with the heartburn returning
• The standard dose no longer gives full relief — guidelines consider the response inadequate when 4–8 weeks of correct use bring no result^[9]
• Night-time heartburn — you wake up with burning or a bitter taste
• Reflux when bending over or after a small meal
• Hoarseness, morning cough or a lump in the throat — up to 75% of patients with such extra-oesophageal manifestations have no typical heartburn at all^[10]

How the cause is found

The American College of Gastroenterology (ACG) guideline recommends: with typical symptoms and no alarm features, start with an 8-week PPI course; if it fails or symptoms return — gastroscopy^[4]. It shows the state of the mucosa and the presence of a hernia; in unclear cases, pH monitoring — a 24-hour measurement of acidity in the oesophagus — is added. The modern international Lyon criteria allow the diagnosis to be confirmed or reliably excluded^[11].

If the cause is a hernia — it can be fixed

Laparoscopic fundoplication — an operation through a few small incisions — restores the anti-reflux barrier: the surgeon returns the stomach to the abdomen, sutures the diaphragmatic opening and creates a wrap around the oesophagus. Unlike medication, the operation stops all reflux, not just the acid^[4]. The SAGES surgical guidelines recommend discussing surgery precisely when the disease has become chronic or responds poorly to medication^[6]. Randomised trial data: five years after surgery only 8% of patients still have heartburn versus 16% on tablets, and regurgitation affects 2% versus 13%^[12]. And more than half of surgical patients take no medication at all^[13]. About side effects: temporary swallowing discomfort and bloating are possible in the first months^[12]; we discuss this in advance at the consultation. Read more on the hiatal hernia page.

Frequently asked questions

• Is long-term PPI use dangerous? The largest randomised safety trial (17,598 people, 3 years) found no serious risks^[5]. The problem is not that the medicines are harmful — it is that for years they treat the consequence while the mechanical cause remains untouched.
• Does heartburn always mean a hernia? No. But long-standing heartburn that responds poorly to tablets is a sound reason to rule a hernia in or out — one examination is usually enough.
• Where do I start? With a consultation. I will assess your symptoms, treatment and previous test results, refer you for gastroscopy if needed — and we will make the decision together, based on evidence. Booking: +371 2330 4440 or piearsta.lv.