Anālā fistula un abscess: no strutu uzkrājuma līdz operācijai
Anorektālais abscess un anālā fistula ir vienas slimības divas fāzes: abscess ir akūts strutu uzkrājums, fistula — hroniska eja, kas var palikt pēc tā. Ja saprot šo saikni, kļūst skaidrs, kāpēc antibiotikas te nav galvenais ierocis un kāpēc fistulas ārstēšana dažkārt prasa vairākus soļus.
Kā tas sākas: aizsprostots dziedzeris
Anālajā kanālā atveras sīki dziedzeri. Ja kāda dziedzera izvads aizsprostojas, tajā savairojas baktērijas un veidojas strutu uzkrājums — abscess. Tas izpaužas ar pieaugošām, pulsējošām sāpēm pie tūpļa, kas neļauj ne sēdēt, ne gulēt, bieži ar pietūkumu, apsārtumu un paaugstinātu temperatūru. Atšķirībā no plaisas sāpes nav saistītas tikai ar vēdera izeju — tās ir pastāvīgas un stundu gaitā pastiprinās.
Kāpēc ar antibiotikām vien nepietiek
Izveidojušos strutu uzkrājumu antibiotikas vienas pašas neizārstē. Abscesa ārstēšana ir ķirurģiska: to atver un iztukšo, un tas jādara bez kavēšanās.1 Antibiotikas ir tikai papildinājums atsevišķās situācijās — ja iekaisums izplatās apkārtējos audos, ja ir sistēmiskas infekcijas pazīmes (drudzis, drebuļi), novājināta imunitāte, slikti kontrolēts cukura diabēts vai citi īpaši apstākļi.1
Negaidiet, kamēr „pats pārsprāgst”. Pieaugošas, pastāvīgas sāpes vai sāpīgs pietūkums pie tūpļa ir iemesls vērsties pie ārsta tajā pašā dienā — arī bez temperatūras; ja pievienojas drudzis vai pasliktinās vispārējā pašsajūta, nekavējoties. Dziļi novietots abscess no ārpuses var būt nemanāms — tikai sāpes un temperatūra. Īpaši tas attiecas uz cilvēkiem ar cukura diabētu vai novājinātu imunitāti — viņiem infekcija var izplatīties strauji.
No abscesa līdz fistulai
Pēc abscesa iztukšošanas brūce parasti sadzīst. Bet daļai pacientu saglabājas šaura eja starp anālo kanālu un ādu — tā ir fistula. To uztur tas pats dziedzeris, kurā viss sākās: pa eju periodiski izdalās strutas vai nedaudz asiņains šķidrums, āda ap atveri kairinās, un ik pa laikam abscess uzliesmo no jauna. Pati no sevis fistula sadzīst reti — eju uztur iekšējā atvere un hroniskais iekaisums, tāpēc „pagaidīsim” šeit nozīmē tikai jaunus uzliesmojumus.
Kā fistulu ārstē: divi mērķi vienlaikus
Fistulas operācijai vienmēr ir divi mērķi, kas jātur līdzsvarā: aizvērt eju un saudzēt slēdzējmuskuli (sfinkteru), caur kuru vai gar kuru eja iet. Tāpēc metodi izvēlas pēc fistulas anatomijas — cik dziļi tā šķērso sfinkteru:1
| Metode | Kam piemērota | Būtība |
|---|
| Fistulotomija | Vienkāršas, zemu ejošas fistulas | Eju atver visā garumā, un tā sadzīst no apakšas; pārbaudīts standarts, ja sfinktera funkcija ir laba1 |
| Drenējošs setons | Fistulas, kas šķērso lielāku sfinktera daļu; aktīvs iekaisums | Caur eju izvada mīkstu diegu, kas nodrošina drenāžu un nomierina iekaisumu; bieži pirmais posms pirms nākamā soļa |
| LIFT | Fistulas cauri abiem sfinkteriem | Eju sasien un pārgriež slānī starp sfinkteriem, muskuli nepārgriežot |
| Gļotādas lēvera plastika | Augstas un sarežģītas fistulas | Fistulas iekšējo atveri nosedz ar paša audu lēveri |
| Lāzers un citas jaunās metodes | Atsevišķas situācijas | Eju noslēdz no iekšpuses, sfinkteru nepārgriežot; rezultāti mainīgi, ilgtermiņa datu vēl maz, ne visiem pietiek ar vienu reizi |
Vienkāršu, zemu fistulu fistulotomija vairumā gadījumu izārstē pilnībā un joprojām ir uzticamākā metode.1 Tomēr arī pēc tās iespējami nelieli izkārnījumu vai gāzu aizturēšanas traucējumi, tāpēc to izvēlas tikai tad, ja fistula ir zema un sfinktera funkcija laba; īpaša piesardzība nepieciešama sievietēm ar priekšējo fistulu vai pēc dzemdību traumas.1 Sarežģītāku fistulu ārstēšana mēdz būt vairāku soļu process: vispirms setons nomierina iekaisumu, tad seko slēdzošā operācija. Recidīvi diemžēl iespējami ar jebkuru metodi — tas jāizrunā jau pirmajā sarunā, nevis vēlāk.
Atsevišķa situācija ir Krona slimība: tur fistulas ārstē ķirurgs kopā ar gastroenterologu, apvienojot saudzīgu ķirurģiju ar zālēm, kas nomāc pamatslimību.1
Ko gaidīt pēc operācijas
Pēc fistulotomijas brūcei parasti ļauj dzīt vaļējai (pēc saudzējošajām metodēm kopšana atkarīga no tehnikas). Vaļēja dzīšana nozīmē pārsiešanas, siltas sēdvanniņas un dažas nedēļas pacietības — dažkārt ilgāk, atkarībā no brūces lieluma. Sāpes pirmajās dienās ir mērenas un labi kontrolējamas ar tabletēm; ja tās pēc pirmajām dienām pieaug, parādās drudzis vai nozīmīga asiņošana, sazinieties ar ārstu. Vēdera izeja nav jāaiztur: mīksta vēdera izeja, ko nodrošina pietiekams šķiedrvielu daudzums, dzīšanu netraucē, bet atvieglo.
Ja fistula ir sarežģīta vai recidivējoša, pirms operācijas ejas precīzai kartēšanai izmanto magnētisko rezonansi vai endoanālo ultrasonogrāfiju.1
Biežākie jautājumi
- Vai fistula var aizaugt pati?Nē. Tā var uz laiku aprimt, bet eja saglabājas, un iekaisums atgriežas. Izārstēt var tikai ķirurģiski.
- Vai fistulas operācija apdraud spēju aizturēt izkārnījumus un gāzes?Tieši tāpēc metodi izvēlas pēc fistulas anatomijas: vienkāršas fistulas droši atver, bet tur, kur eja šķērso lielāku muskuļa daļu, izmanto sfinkteru saudzējošas metodes — setonu, LIFT, lēvera plastiku.
- Kāpēc man vispirms ielika diegu, nevis uzreiz operēja?Setons ir apzināts pirmais posms: tas iztukšo eju un nomierina iekaisumu, lai nākamā — slēdzošā — operācija notiktu mierīgos audos un izdotos labāk.
- Cik ilgi dzīst brūce?Parasti vairākas nedēļas — brūcei ļauj dzīt vaļējai no apakšas. Vajadzīgas pārsiešanas un sēdvanniņas; vairums cilvēku pie ikdienas gaitām atgriežas krietni ātrāk.
- Man periodiski parādās strutas pie tūpļa, bet nekas nesāp. Vai jāiet pie ārsta?Jā. Nesāpīga periodiska strutošana ir tipiska fistulas pazīme — un jo ilgāk tā pastāv, jo vairāk uzliesmojumu un rētu rodas. Izmeklēšana ir vienkāršāka nekā kārtējā abscesa ārstēšana.
Dr. Sergejs Šapovalovs — ķirurgs, proktologs. Raksts sagatavots pēc Amerikas Kolorektālo ķirurgu biedrības (ASCRS) klīniskajām vadlīnijām par anorektālo abscesu un anālo fistulu ārstēšanu (2022); atsauce raksta beigās.
Konsultācija pie Dr. Sergeja ŠapovalovaProktologa konsultācija: saudzīga apskate, precīza diagnoze un skaidrs ārstēšanas plāns.
Pieraksts:
+371 2330 4440 vai
piearsta.lv
Avoti
- Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985.
Анальная фистула (свищ) и абсцесс: от гнойника до операции
Аноректальный абсцесс (парапроктит) и анальная фистула (свищ прямой кишки) — две фазы одной болезни: абсцесс — острое скопление гноя, фистула — хронический ход, который может остаться после него. Если понять эту связь, становится ясно, почему антибиотики здесь не главное оружие и почему лечение фистулы иногда требует нескольких шагов.
Как это начинается: закупоренная железа
В анальный канал открываются протоки маленьких желёз. Если проток одной из них закупоривается, в ней размножаются бактерии и образуется скопление гноя — абсцесс. Он проявляется нарастающей пульсирующей болью у заднего прохода, которая не даёт ни сидеть, ни спать; часто наблюдаются отёк, покраснение и повышение температуры. В отличие от трещины, боль не связана только с дефекацией — она постоянная и усиливается с каждым часом.
Почему одних антибиотиков недостаточно
Сформировавшееся скопление гноя антибиотики сами по себе не устраняют. Лечение абсцесса хирургическое: его вскрывают и опорожняют, и делать это нужно без промедления.1 Антибиотики — лишь дополнение в отдельных ситуациях: при распространении воспаления на окружающие ткани, при системных признаках инфекции (лихорадка, озноб), ослабленном иммунитете, плохо контролируемом сахарном диабете или других особых обстоятельствах.1
Не ждите, пока «сам прорвётся». Нарастающая постоянная боль или болезненная припухлость у заднего прохода — повод обратиться к врачу в тот же день, даже без температуры; при лихорадке или ухудшении общего состояния — без промедления. Глубокий абсцесс снаружи может быть незаметен — только боль и температура. Особенно это касается людей с сахарным диабетом или ослабленным иммунитетом — у них инфекция может распространяться стремительно.
От абсцесса к фистуле
После опорожнения абсцесса рана обычно заживает. Но у части пациентов сохраняется узкий ход между анальным каналом и кожей — это фистула (свищ). Её поддерживает та самая железа, с которой всё началось: из хода периодически выделяется гной или сукровица, кожа вокруг отверстия раздражается, и время от времени абсцесс вспыхивает заново. Сама по себе фистула зарастает редко — ход поддерживают внутреннее отверстие и хроническое воспаление, поэтому «подождём» здесь означает лишь новые обострения.
Как лечат фистулу: две цели одновременно
У операции при фистуле всегда две цели, между которыми нужно найти баланс: закрыть ход и сберечь сфинктер, через который или вдоль которого этот ход идёт. Поэтому метод выбирают по анатомии фистулы — насколько глубоко она пересекает мышцу:1
| Метод | Кому подходит | Суть |
|---|
| Фистулотомия | Простые, низко идущие фистулы | Ход раскрывают на всём протяжении, и он заживает со дна; проверенный стандарт при сохранной функции сфинктера1 |
| Дренирующий сетон | Фистулы через значительную часть сфинктера; активное воспаление | Через ход проводят мягкую нить, которая дренирует и успокаивает воспаление; часто первый этап перед следующим шагом |
| LIFT | Фистулы через оба сфинктера | Ход перевязывают и пересекают в слое между сфинктерами, не разрезая мышцу |
| Пластика перемещённым лоскутом | Высокие и сложные фистулы | Внутреннее отверстие фистулы закрывают лоскутом собственных тканей |
| Лазер и другие новые методы | Отдельные ситуации | Ход запаивают изнутри, не рассекая сфинктер; результаты различаются, отдалённых данных пока мало, одной процедуры хватает не всем |
Фистулотомия простой низкой фистулы в большинстве случаев приводит к полному излечению и остаётся самым надёжным методом.1 Однако и после неё возможны небольшие нарушения удержания кала или газов, поэтому её выбирают только при низкой фистуле и сохранной функции сфинктера; особая осторожность нужна у женщин с передней фистулой или после родовой травмы.1 Лечение более сложных фистул нередко идёт в несколько шагов: сначала сетон успокаивает воспаление, затем следует закрывающая операция. Рецидивы, к сожалению, возможны при любом методе — об этом следует говорить уже при первой беседе, а не постфактум.
Отдельная ситуация — болезнь Крона: там фистулы лечит хирург вместе с гастроэнтерологом, сочетая щадящую хирургию с препаратами, подавляющими основную болезнь.1
Чего ждать после операции
После фистулотомии рану обычно оставляют открытой для заживления (после сфинктеросохраняющих методик уход зависит от техники). Открытое заживление означает перевязки, тёплые сидячие ванночки и несколько недель терпения — иногда дольше, в зависимости от размера раны. Боль в первые дни умеренная и хорошо снимается таблетками; если после первых дней она нарастает, появляется лихорадка или значительное кровотечение, свяжитесь с врачом. Позывы к дефекации сдерживать не нужно: мягкий стул при достаточном количестве клетчатки заживлению не мешает, а помогает.
Если фистула сложная или рецидивирующая, перед операцией её ход точно картируют с помощью магнитно-резонансной томографии или эндоанального УЗИ.1
Частые вопросы
- Может ли фистула зарасти сама?Нет. Она может на время затихнуть, но ход сохраняется, и воспаление возвращается. Единственный путь к излечению — хирургический.
- Не угрожает ли операция удержанию стула?Именно поэтому метод выбирают по анатомии фистулы: простые фистулы безопасно раскрывают, а там, где ход пересекает значительную часть мышцы, применяют сфинктеросохраняющие методы — сетон, LIFT, пластику лоскутом.
- Почему мне сначала поставили нить, а не прооперировали сразу?Сетон — осознанный первый этап: он дренирует ход и успокаивает воспаление, чтобы следующая — закрывающая — операция прошла в спокойных тканях и удалась лучше.
- Как долго заживает рана?Обычно несколько недель — рана заживает открытым способом, начиная со дна. Нужны перевязки и ванночки; к повседневным делам большинство возвращается заметно раньше.
- У меня периодически появляется гной у заднего прохода, но ничего не болит. Идти ли к врачу?Да. Безболезненное периодическое гноетечение — типичный признак фистулы, и чем дольше она существует, тем больше обострений и рубцов. Обследование проще, чем лечение очередного абсцесса.
Д-р Сергей Шаповалов — хирург, проктолог. Статья подготовлена по клиническим рекомендациям Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) по лечению аноректальных абсцессов и анальных фистул (2022); источник в конце.
Консультация у д-ра Сергея ШаповаловаКонсультация проктолога: бережный осмотр, точный диагноз и понятный план лечения.
Запись:
+371 2330 4440 или
piearsta.lv
Источники
- Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985.
Anal fistula and abscess: from a collection of pus to surgery
An anorectal abscess and an anal fistula are two phases of one disease: the abscess is the acute collection of pus; the fistula is the chronic tract that can remain after it. Once this link is clear, it becomes obvious why antibiotics are not the main weapon here and why treating a fistula sometimes takes several steps.
How it starts: a blocked gland
Small glands open into the anal canal. When the duct of one of them gets blocked, bacteria multiply inside and a collection of pus forms — an abscess. It presents with growing, throbbing pain near the anus that makes sitting and sleeping impossible, often with swelling, redness and fever. Unlike with a fissure, the pain is not tied only to bowel movements — it is constant and worsens by the hour.
Why antibiotics alone are not enough
Once a collection of pus has formed, antibiotics alone cannot cure it. The treatment of an abscess is surgical: it is opened and drained, and this should happen without delay.1 Antibiotics are only an add-on in selected situations — when the inflammation is spreading into the surrounding tissue, when there are systemic signs of infection (fever, chills), or in cases of weakened immunity, poorly controlled diabetes or other special circumstances.1
Do not wait for it to "burst on its own". Increasing, constant pain or a painful swelling near the anus is a reason to see a doctor the same day — even without fever; if fever develops or you feel generally unwell, do not delay. A deep abscess may show nothing on the outside — only pain and fever. This applies especially to people with diabetes or weakened immunity — in them the infection can spread rapidly.
From abscess to fistula
After an abscess is drained, the wound usually heals. But in some patients a narrow tract remains between the anal canal and the skin — a fistula. It is kept open by the very gland where everything started: pus or blood-stained fluid discharges through the tract from time to time, the skin around the opening gets irritated, and every so often the abscess flares up again. A fistula rarely closes by itself — the tract is kept open by its internal opening and the chronic inflammation, so "wait and see" here only means new flare-ups.
How a fistula is treated: two goals at once
Fistula surgery always has two goals that must be kept in balance: close the tract and protect the sphincter through or along which the tract runs. That is why the method is chosen according to the fistula's anatomy — how much muscle it crosses:1
| Method | Suited for | The idea |
|---|
| Fistulotomy | Simple, low fistulas | The tract is laid open along its length and heals from the bottom; the proven standard when sphincter function is good1 |
| Draining seton | Fistulas crossing a substantial part of the sphincter; active inflammation | A soft thread is passed through the tract to drain it and calm the inflammation; often the first stage before the next step |
| LIFT | Fistulas through both sphincters | The tract is tied off and divided in the plane between the sphincters, without cutting muscle |
| Advancement flap | High and complex fistulas | The internal opening is covered with a flap of the patient's own tissue |
| Laser and other newer methods | Selected situations | The tract is sealed from inside without cutting the sphincter; results vary, long-term data are still limited, and one session is not always enough |
For a simple low fistula, fistulotomy results in complete healing in most cases and remains the most dependable method.1 Even so, minor disturbances of continence (gas or soiling) are possible after fistulotomy, which is why it is chosen only for low fistulas in patients with good sphincter function; particular caution is needed in women with an anterior fistula or after obstetric injury.1 Treating more complex fistulas is often a stepwise process: first a seton settles the inflammation, then a closing operation follows. Recurrences are unfortunately possible with every method — the right time to discuss that is the first conversation, not after the fact.
A separate situation is Crohn's disease: there, fistulas are managed by the surgeon together with a gastroenterologist, combining sphincter-sparing surgery with medication that controls the underlying disease.1
What to expect after surgery
After fistulotomy the wound is usually left open to heal (after sphincter-sparing methods, care depends on the technique). That means dressings, warm sitz baths and a few weeks of patience — sometimes longer, depending on the size of the wound. Pain in the first few days is moderate and well controlled with tablets; if it increases after the first days, or fever or significant bleeding appears, contact your doctor. Do not put off bowel movements: soft stool with enough fibre does not hinder healing; it helps it.
If the fistula is complex or recurrent, its tract is mapped precisely before surgery with magnetic resonance imaging or endoanal ultrasound.1
Frequently asked questions
- Can a fistula close by itself?No. It can go quiet for a while, but the tract remains and the inflammation returns. The only cure is surgical.
- Does fistula surgery threaten continence?That is exactly why the method is chosen according to the anatomy of the fistula: simple fistulas are safely laid open, while for fistulas where the tract crosses a substantial part of the muscle, sphincter-sparing methods are used — seton, LIFT, advancement flap.
- Why did I get a thread first instead of immediate surgery?A seton is a deliberate first stage: it drains the tract and calms the inflammation, so that the next — closing — operation takes place after the inflammation has settled and is more likely to succeed.
- How long does the wound take to heal?Usually several weeks — the wound is left open to heal from the bottom up. Dressings and sitz baths are needed; most people return to daily life much sooner.
- Pus appears near my anus from time to time, but nothing hurts. Should I see a doctor?Yes. Painless intermittent discharge is a typical sign of a fistula — and the longer it exists, the more flare-ups and scarring there will be. An examination is simpler than treating yet another abscess.
Dr. Sergejs Šapovalovs — surgeon, proctologist. Based on the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) clinical practice guidelines for the management of anorectal abscess and fistula-in-ano (2022); reference at the end.
Consultation with Dr. Sergejs ŠapovalovsProctology consultation: a gentle examination, a precise diagnosis and a clear treatment plan.
Booking:
+371 2330 4440 or
piearsta.lv
References
- Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985.